Go back to the past part I in 1984 :

บันทึกฝึกงานผลัด1    Episode 4

โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์   จังหวัดอุบลราชธานี

อ่านEpisode I ได้ที่นี่

อ่านEpisode II ได้ที่นี่

อ่านEpisode III ได้ที่นี่

24 มีนาคม 2008

Medical Investigation

สัปดาห์ที่3ของการฝึกงานผลัดแรกของผมที่โรงบาลสรรพสิทธิ์   อาทิตย์นี้ผมไปฝึกที่ห้องยา4ซึ่งเป็นห้องจ่ายยาผู้ป่วยใน   ผู้ป่วยในคือผู้ป่วยที่นอนโรงบาล   ผู้ป่วยที่ต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด ฯลฯ

หลังจากที่ผ่านห้องจ่ายยา1มหาโหด   ผมคิดว่ามาที่ห้องจ่ายยาผู้ป่วยในจะสบาย ๆ ชิว ๆ ไม่ต้องจัดยาทั้งวันเหมือนห้องยา1   พอมาถึงตอน8โมงเลท ๆ ก็เห็นพี่ ๆ เขาจัดยากันใหญ่เลยซึ่งต่างจากห้องยา1ตรงที่   ถึงแม้ห้องยา1จะจัดยาเยอะทั้งวันแต่กว่าจะรับออร์เดอร์   จัดยาก็ปาไป9โมงแล้ว   แต่ที่นี่ 8 โมงก็เริ่มจัดยากันแล้ว   ที่เป็นเช่นนี้ก็น่าจะมาจากการที่เป็นห้องจ่ายยาผู้ป่วยในที่ไม่ต้องรอผู้ป่วยมาตรวจกับแพทย์   คนไข้นอนอยู่โรงบาลอยู่แล้ว   แพทย์จะมาตรวจแล้วสั่งจ่ายยาเลย

ห้องยา4เปิดถึงเที่ยงคืน   มีพี่เภสัชประจำ 5 คนคือพี่พลอยเป็นหัวหน้าห้องยานี้   พี่รุ่ง  พี่สร้อย  พี่อวบ  พี่ปอ   พี่ 3คนหลังเป็นพี่ที่จบขอนแก่นเหมือนกัน(เย้ๆๆ)   พี่ปอดูจะใหม่หน่อยเพราะพี่แกห่างจากผม 2 รุ่น(Rx'21)   แต่ผมเรียนมา 4 ปีไม่เคยเจอพี่เขาเลย   โดยปกติถ้าเป็นรุ่นพี่ที่ห่างรุ่น  2รุ่นถึงแม้ไม่รู้จักแต่ก็พอเคยเห็นหน้า  เคยคุ้น ๆ เคยคลับคล้ายคลับคลา  เคยเดชาวู้  ฯลฯ   แต่คุณพี่ปอเนี่ยไม่เห็นเห็นเลยจิง ๆ (รึว่ากูไม่ค่อยทำกิจกรรมจนไม่ค่อยเจอใครวะเนี่ย)

อาทิตย์นี้พี่กวาง(ถ้าอยากรู้ว่าใครกลับไปอ่านEpisodeIIนะคับ)ที่มาทดลองงานก็มาประจำที่ห้องยา4เหมือนกัน  พี่แกบอกว่าพี่แกเหลืออีกอาทิตย์นึง  อาทิตย์หน้าไปห้องฝ่ายผลิต

จัดยาได้ซักแป๊ปนึงพี่รุ่งพาไปประชุมวิชาการ  ทีแรกนึกว่าโฆษณายาอีกแล้ว  แต่ไม่ใช่มันเป็นประชุมวิชาการจิง ๆ มีพี่นิตย์กับนิสิตมน.มาพรีเซนต์แนะนำวิธีการใช้ยาพ่น

การจัดยาในห้องจ่ายยาผู้ป่วยในที่ต่างจากห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอกคือ   ห้องจ่ายยาผู้ป่วยนอกจะจัดเป็นแพ็ค ๆ แต่ห้องจ่ายยาผู้ป่วยในจะจัดแบบจุ๋มจิ๋ม   คือ  จัดทีละเม็ด2เม็ดใส่ซอง   จัดยาฉีดเป็นampoulบ้างเป็นvialบ้าง   เนื่องจากยาที่จัดให้ผู้ป่วยในเป็นแบบdaily doseคือ  จ่ายวันต่อวัน

ตอนบ่ายพี่สร้อยให้งานติดตามADR(ผลข้างเคียงจากการใช้ยา)   พี่แกบอกว่าหมอสันนิษฐานยาตัวนี้   แต่เราใช่ว่าจะเชื่อตามนั้นเลยไม่ได้(นี่ก็ถือเป็นบทบาทเด่น ๆ ของเภสัชกรเช่นกันพี่แกบอก)   เราต้องดูด้วยว่าคนไข้เคยใช้ยาอะไรบ้าง   อาการข้างเคียงเกิดจากยาจิงมั้ย   ฯลฯ

เคสที่ผมได้ติดตามการเกิดADR  คือ  คนไข้เป็นSteven-Johnson Syndrome   ซึ่งเป็นอาการแพ้ยาชนิดหนึ่งเกิดได้จากยาหลายชนิด   อาการนี้เคยเป็นข่าวเป็นคราวมาแล้วจากกรณีคุณดอกรัก   ถ้าถามว่าคนไข้แพ้ยาแบบSJS   แพทย์มีความผิดมั้ย   อันนี้ต้องดูเป็นกรณีไป   เนื่องจากยาบางตัวมีความเสี่ยงที่จะเกิดได้   แต่คนไข้จำเป็นต้องได้รับยาตัวนั้น   ถ้าเกิดคนไข้ยังไม่เคยใช้ยาและหมอก็ไม่รู้ว่าแพ้หรือไม่   แบบนี้เป็นเหตุสุดวิสัยจริง ๆ ถ้าจะจ่ายจิง ๆ ก็ต้องเฝ้าระวังการใช้   แต่ถ้าหมอรู้อยู่แล้วว่าคนไข้แพ้ยาแบบSJSแล้วยังจ่ายยาตัวนี้หรือยาในกลุ่มเดียวกัน   อันนี้ผิดแน่ ๆ

Steven-Johnson Syndrome(SJS)   อาการจะมีดังนี้คือ   จะเกิดตุ่มแดง ๆ ที่ผิวหนังที่เป็นเยื่อบุ   อย่างเช่น  หนังตา  ข้อพับ  รักแร้   อวัยวะเพศ   ถ้าเป็นหนังอาจลามถึงตับ ไต ซึ่งทำให้เสียชีวิตได้   SJSเป็นการแพ้ยาที่เกิดช้าไม่เหมือนการแพ้ยาชนิดอื่น   คือเกิดหลังจากรับประทานยาได้1-3 เดือน

มาที่เคสของผมต่อนะคับ   จากชาร์ตที่หมอให้มา   หมอวินิจฉัยว่าเป็นSJS  ยาที่สงสัยคือ Depakine (ยากันชัก)   แต่พี่สร้อยบอกว่าอย่าเชื่อตามนั้น  เพราะ  อาจใช่หรือไม่ใช่ก็ได้   พี่แกเลยไปเปิดดูประวัติการใช้ยาว่าเคยได้ยาอะไรบ้าง   ปรากฏว่าคนไข้เคยได้Phenobarbital(ยากันชักอีกตัวนึง)ซึ่งทำให้เกิดSJSได้เหมือนกัน

ต่อมาพี่น้อยพาไปสอบถามผู้ป่วยเอง   พอไปถึงก็เพิ่งเคยเห็นคนไข้ที่เป็นSJSจิง ๆ ก็วันนี้นี่เอง   คนไข้น่าสงสารมาก   เยื่อบุตาพองแดง   ผิวหนังรอบ ๆ ตัวลอกแล้วหลังจากที่เกิดSJSมาหลายอาทิตย์   แต่ยังทาแป้งรอบ ๆ ตัว   บรรเทาอาการปวดแสบ

หลังจากที่สอบถามคนไข้เสร็จพอสรุปได้ว่าคนไข้ไม่น่าจะแพ้Depakineตัวเดียว   เนื่องจากคนไข้ได้Phenobarbitalร่วมด้วย   พี่สร้อยจึงลงบันทึกการแพ้ยาว่าแพ้ยา 2 ตัวนี้   ติดฉลากแพ้ยาในชาร์ตและออกบัตรแพ้ยาให้

พี่สร้อยบอกว่านี่คือความภาคภูมิใจของเภสัชที่ช่วยป้องกันให้คนไข้ไม่แพ้ยาอีก   การแพ้ยาบางอย่างทำให้ถึงกับเสียชีวิตได้

ก่อนไปพี่สร้อยยังพูดกำชับให้คนไข้มั่นใจได้ว่า   อาการแพ้ยาที่เขาเป็นหายได้   ไม่มีอะไรร้ายแรง   ถ้าไม่กินยาที่ทำให้เกิดก็ไม่เป็นอะไร

ข้อคิดที่ได้จากวันนี้คือ

1. อย่าเชื่อในสิ่งที่เห็นจนกว่าเราจะสืบ   ค้น  จนได้ข้อเท็จจริง  อย่างเช่น  หมอสันนิษฐานว่าคนไข้แพ้Depakine   ถ้าเชื่อตามนั้น   โดยไม่ดูประวัติการใช้ยาหรือสอบถามคนไข้ก็ไม่รู้ว่าคนไข้แพ้Phenobarbitalด้วย   ถ้าหากคราวหน้าหมอสั่งจ่ายPhenobarbital   คนไข้อาจเกิดอาการแพ้ยาจนถึงขั้นเสียชีวิตได้

2. นอกจากประวัติการใช้ยาคนไข้แล้ว   เราควรสอบถามสาเหตุอื่นที่อาจทำให้เกิดอาการแบบนี้ด้วย   เพราะ  อาการาบางอย่างไม่ได้เกิดจากยา

26 มีนาคม 2008

ทุกวันพุธตอนเที่ยงจะมีประชุมวิชาการและมี"free lunch"   ให้ทานอีกต่างหาก(ประหยัดไปได้มื้อนึง)   สัปดาห์ก่อนไม่มีประชุมวิชาการเนื่องจากมีการยกเลิกด้วยสาเหตุไรไม่รู้

วันที่ 12 มีนาคม 2551 ผมอาจจะพูดแรงไปหน่อยว่าเขามาโฆษณายา   ที่จริงประชุมวิชาการทุกเที่ยงวันพุธ   เพื่อเปิดโอกาสให้บริษัทยาพรีเซนต์ยาของตัวเอง   เป็นการให้ข้อมูลแก่เภสัชประกอบการตัดสินใจในการนำยาเข้าโรงบาล   อีกอย่าง   บาเรื่องอาจเป็นเรื่องใหม่ ๆ ข้อมูลใหม่เป็นการupdateความรู้เภสัชและกระตุ้นการเรียนรู้ไปในตัว   อย่างเช่น  มีบริษัทยามาพรีเซนต์ยาตัวใหม่   แน่นอนว่าข้อมูลที่นำเสนอมาจากตัวบริษัทเอง   ข้อมูลที่ได้ย่อมสนับสนุกยาของตัวเอง   ดังนั้นเภสัชจะต้องไปค้นเพิ่มเติมว่าข้อมูลที่ได้น่าเชื่อถือมั้ย   และมีอะไรนอกเหนือจากที่นำเสนอรึไม่

ที่ผมเขียนถึงการประชุมในทางบวกอาจเนื่องมากจาก"free lunch"   วันนี้อร่อยเมื่อเทียบกับอาทิตย์ก่อน   ก็มันอร่อยจิง ๆ นะคับ   เป็นข้าวหมูย่าง   ของหวานเป้นเค้กมะพร้าวก็แซบอีหลีดิลิเชียสเหมือนกัน   และน้ำก็เป็นชาเขียวยี่ห้อนึง(ชาเขียวกับยาตัวที่พรีเซนต์เป็นของบริษัทเดียวกันไม่รู้ว่ามันเกี่ยวไรกันระหว่างยากับชาเขียว)

ยาที่พรีเซนต์วันนี้คือFilgrastim  เป็นยาที่ช่วยกระตุ้นneutrophil   neutrophilมีหน้าที่คอยจับกินเชื้อโรคหรือป้องกันการติดเชื้อ   เชื้อโรคจะมีอยู่รอบ ๆ ตัวเราอยู่แล้วแต่ที่เราไม่เป็นโรค   ไม่ติดเชื้ออะไรก็เพราะneutrophilนี่แหละ   ถ้าเกิดneutrophilต่ำไปจะทำให้เราติดเชื้อได้ง่าย   ตัวFilgrastimก็จะไปทำหน้าที่กระตุ้นการสร้างneutrophilเพิ่มขึ้น

ภาวะที่neutrophilต่ำ อย่างเช่น ผู้ป่วยโรคเอดส์   ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้ยากดภูมิคุ้มกัน   ผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะที่ต้องได้ยากดภูมิเช่นกัน

ตอนบ่ายพี่สร้อยพาไปเก็บADRอีกในเคสผมจบแล้ว   เนื่องจากคนไข้กลับบ้านแล้ว   ยาที่คนไข้ได้กลับบ้านคือ Hydroxyzine(ยาแก้แพ้แก้คัน)  TA lotionเอาไว้ทาบริเวณที่อักเสบ   น้ำยาล้างตา   เมื่อวันจันทร์ผมก็ออกบัตรแพ้ยาให้แล้วไม่ต้องไปติดตามอีก

เหลือแต่เคสของไอ้จีนกับบุ๋มที่ยังไม่เสร็จต้องตามต่อ   ทั้ง 2 คนได้เคสเด็ก(ซึ่งไม่เหมาะกับหน้าตาของมันทั้ง2คนเลย)แพ้ยาantibiotic(ยาปฏิชีวนะ)ทั้ง 2 คน   แต่วันนี้ไปติดตามแล้วจบ   สรุปสาเหตุและออกบัตรแพ้ยาให้คนไข้ได้เลย   เนื่องจาก   จากการติดตามปรากฏว่ายาที่สงสัยเป็นสาเหตุของการเกิดการแพ้จริง ๆ

27 มีนาคม 2008

บุกม.อุบลฯ

ตั้งแต่ผมมาฝึกงานที่อุบล   ผมมีลางสังหรณ์(ไม่รู้ว่าใช้คำนี้รึป่าว)ว่าน่าจะได้ไปม.อุบลไม่ทาใดก็ทางหนึ่ง   แต่เริ่มเดิมทีผมคิดว่าม.อุบลอยู่ในตัวเมืองอุบลเหมือนอย่างม.ขอนแก่นอยู่ในตัวเมืองขอนแก่น   แต่ม.อุบลกลับอยู่อำเภอวารินชำราบที่ออกไปจากตัวเมืองอุบลอีก

สาเหตุที่ม.อุบลไปอยู่ที่อำเภอวารินก็เนื่องจากตัวเมืองอุบลขยายไม่ได้แล้ว   จึงต้องไปสร้างที่อำเภอวาริน   ที่มีพื้นที่เพียงพอต่อการขยายตัวของมหาลัย

วันนี้ผมมาที่คณะเภสัชศาสตร์ ม.อุบล  เนื่องจากมีการสัมมนาเรื่อง สถานการ์CL   วิทยากรหลัก ๆ มีนายแพทย์นิรันดร์   พิทักษืวัชระอดีตสว.และอาจารย์จากจุฬา

ในส่วนเนื้อหาที่สัมมนาก็คล้าย ๆ กับที่ผมเข้าฟังเมื่อเดือนมิถุนายนปีที่แล้วที่คณะเภสัช  จุฬาฯ   และผมก็ได้นำลงบล็อกแล้วถ้าอยากรู้ก็อ่านได้ที่นี่(อิอิ)   เนื้อหาที่เพิ่มเติมจากคราวที่แล้วคือ   มียาอีก 4 ตัวที่เราปรกาศCLคือ Docetaxelยารักษาโรคมะเร็ง(ยาตัวนี้อ.สุพลบอกว่าอาจาย์เป็นคนประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์แล้วว่ามีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์จิง ๆ ถ้าหากรัฐสนับสนุกยาตัวนี้เกิดความคุ้มค่าแน่   เราจึงประกาศCLยาตัวนี้   อาจารย์บอกว่าใช่ว่ายาทุกตัวจะคุ้มค่า   มียามะเร็งบางตัวที่ประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์แล้วไม่คุ้มค่าก็มี)

Letrozoleยารักษามะเร็งเต้านม

Erlotinibยารักษามะเร็งปอด

Imatinibยารักษาโรคมะเร็งเม็ดเลือดขาว

คณะเภสัชศาสตร์ม.อุบล

ผมจะขอเล่าในส่วนของคณะเภสัช ม.อุบลนะคับ   เห็นว่าปีนี้จะเป็นเจ้าภาพเภสัชสัมพันธ์ด้วย   มีเกร็ดเล็กเกร็ดน้อย2-3เรื่องที่ได้จากการไปม.อุบลคราวนี้คือ

ห้องประชุมใหญ่ของคณะเภสัชม.อุบลชื่อ ศรีพานิชกุลชัย  ซึ่งเป็นนามสกุลของอ.บังอรคณบดีคณะผม   ไม่รู้ว่าเกี่ยวข้องกันยังไง  มีที่มาที่ไปยังไง

ที่คณะเภสัชม.อุบลมีสนามปูนที่ใหญ่  กว้าง  เตะบอลโกลหนูได้ 2 สนามเลย   จัดบอลชั้นปีได้สบาย ๆ ไม่ต้องระเห็จระเหิดไปขอที่อื่นเขา

วันนี้ผมเจอพี่กิ๊ฟ(อดีตนายกสโม)กับพี่ออยล์Rx'21   มาเป็นอาจารย์ที่นี่   จากการที่สอบถามนศ.ที่ฝึกงานด้วยกัน   เขาบอกว่าพี่ทั้ง 2 คนสอนวิชาPharmacotherapyและสอนเก่ง  สนุกด้วย   ในส่วนของพี่ออยล์แทบไม่น่าเชื่อว่ามีนศ.ผู้หญิงกรี๊ดแกกันใหญ่   ยังกะอ.เคี้ยงที่คณะเรายังไงยังงั้นเลย

ตอนบ่ายพี่อวบพาพวกผมไปหาเคสมาทำSOAP   เคสที่ผมที่ผมได้ที่น่าสนใจคือ  คนไข้เป็นคนลาว  เป็นโรคหัวใจ  โรคไตเรื้อรัง  เบาหวาน  ความดัน  ครบสูตรเลย  ไม่รู้ว่าจะไปได้สักกี่น้ำ  คอยดูกันต่อไปคับ

28 มีนาคม 2008

วันนี้ทำSOAPทั้งวัน   ประเด็นที่น่าสนใจคือ  คนไข้ที่เป็นคนลาว   จากการที่ไปซักถามคนไข้เพิ่มเติม   ทำให้ทราบข้อเท็จจริงบางอย่างคับ

คนไข้มาด้วยอาการหายใจหอบเหนื่อย   นอนราบไม่ได้   เป็นไตวายเรื้อรังด้วยซึ่งเป็นอาการแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน   ตามที่เรียนมานะคับ  การที่คนไข้มีอาการแทรกซ้อนจากเบาหวานเกิดจากการไม่มีcomplianceหรือการไม่ปฏิบัติตัวตามคำแนะนำ  อย่างเช่น  กินยาไม่ครบ  ไม่กินยา   กินอาหารที่มีแป้ง  น้ำตาลมาก

แต่สำหรับคนไข้รายนี้การเกิดอาการแทรกซ้อนเบาหวานไม่ได้เกิดจากการไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ   เนื่องจากคนไข้เป็นคนลาว   คนไข้บอกว่าที่โรงพยาบาลปากเซไม่มียาเบาหวาน   ถึงมีก็ได้ในแต่ละครั้งไม่ครบเพราะโรงบาลมียาไม่พอ   พอคนไข้เป็นโรคไต  โรงบาลไม่มียาโรคไต   ทำให้คนไข้มารักาที่โรงบาลสรรพสิทธิประสงค์

ที่น่าสงสารเข้าไปอีกคือ  ครอบครัวคนไข้มีรายได้ต่อเดือนแค่ 5000บาทเอง   หมอสั่งให้ทำCAPDหรือการล้างไตผ่านช่องท้อง   แต่ทำไม่ได้เนื่องจากการทำCAPDแต่ละครั้งใช้เงินจำนวนมากและคนไข้เป็นชาวลาวไม่สามารถใช้สิทธิใด ๆ ได้เลย